市医保局介绍，为健全生育支持政策体系、打造生育友好型城市，本市印发《关于进一步提升本市生育医疗费用保障有关政策的通知》，扩容保障范围、提高报销力度。新政将于2026年10月1日正式施行，聚焦产前检查、住院分娩、异地生育等重点环节，实现合规生育医疗费用个人“无自付”。

产前检查：4500元定额补贴，超额费用全额兜底

正常参加上海职工医保（含生育保险）的生育妇女，在本市定点医院产科门急诊就医，可直接刷社保卡或医保电子凭证结算。从建立孕期“大卡”起至产后42天复查，纳入生育保险基本医疗保健服务包的42项围产检查项目，先使用每人4500元生育医疗费补贴额度；额度用完后，剩余费用全部由生育保险全额承担。服务包以外的诊疗费用，按职工医保政策正常报销。

服务包覆盖早中晚全孕期基础保健需求，42项具体项目见文末清单。

住院分娩：政策内费用全额报销

参保妇女妊娠满7个月后（早产除外）至产后42天内，在本市定点医疗机构产科入院，分娩后从产科出院产生的政策内住院费用，如分娩镇痛、产程管理、阴道分娩、剖宫产等，全部由生育保险支付；妊娠7个月以上流产，视同分娩享受同等报销标准。因其他病症产生的住院开支，仍按职工医保相关规定结算。

保障扩围：延伸到未就业配偶，居民医保人群同步覆盖

新政扩大生育保险受益人群。参加本市职工基本医疗保险的男职工，其配偶参加本市城乡居民医保且正常享受居民医保待遇的，生育或流产产生的服务包检查费、分娩住院费，均可参照女职工标准由生育保险全额报销，其余医疗费用通过居民医保结算。所有参加本市城乡居民医保且正常享受居民医保待遇的生育妇女，统一参照上述标准享受生育医疗费待遇。

异地生育：跨省同标准保障，额度合并统一结算

异地生育参保人员在外省市定点医疗机构产生的服务包检查费、合规分娩住院费，纳入上海生育保险报销范围。其中，产前检查费用先在4500元/人补贴额度内列支，额度用完后由基本医保按规定支付。本市与异地额度合并统计，实现费用应报尽报。

余额申领：补贴额度有结余，产后可领剩余资金

分娩时正常享受基本医保待遇的参保人，完成产后42天康复检查后，如果4500元补贴额度仍有结余，还可申领剩余补贴资金，做到惠民资金不浪费、应享尽享。

本市2022年已将“分娩镇痛”纳入医保，2024年将“取卵术”等12项治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围。此次政策升级全方位打通孕前、孕期、分娩、产后保障环节，持续降低生育、养育家庭经济成本。

生育保险基本医疗保健服务包（共42项）

热点问答

1. 为什么要出台这份新政策？

国家“十五五”规划《纲要》提出，合理提升产前检查医疗费用保障水平，基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”；国家医保局也要求稳步提升产前检查医疗费用保障。上海孕妈高龄比例增加，对提升保障的期望越来越高。出台这份通知，就是为了回应需求，减轻生育家庭在产检、分娩上的医疗开销。

2. 什么是“生育保险基本医疗保健服务包”？以后会调整吗？

由市卫生健康委、市医保局组织专家和医疗机构，坚持“保障基本、服务需求、合理适度、精准高效”原则，在本市原有“城镇生育保险基本医疗保健服务项目”基础上优化升级而来，涵盖自建立产前检查记录档案起至产后42天康复检查阶段所需的普适性检查项目。服务包项目实行动态更新，未来将根据孕产妇就医需求和临床实际定期评估、优化增补。

3. 享受相关待遇还需要专门办手续吗？

不用。实行“免申即享”。正常享受医保待遇的孕妈只需按医疗机构要求完成孕产保健登记、建好产检大卡，在本市定点医疗机构持卡结算，即能直接享受产前检查“服务包”和住院分娩“无自付”待遇。

4. 服务包以外的项目怎么结算？住院都能不花钱吗？

不是所有费用都能无自付。超出“服务包”的检查、药品，按照参加的医保类型，医保和个人按比例分担，直接刷医保卡（或医保电子凭证）结算即可。“住院无自付”仅针对生孩子分娩那一次住院，孕期生病保胎、其他疾病住院都属于普通住院，按职工医保或居民医保正常报销，个人需承担相应部分。

• 举例一：某职工医保孕妈门诊产检，“服务包”内项目合计600元、包外药费50元。600元由生育保险全额报销，个人一分不出；50元走职工医保，统筹和个人按比例分摊。
• 举例二：该孕妈孕20周因病住院5天，按普通医保报销，个人也要出钱；孕39周入院分娩，符合医保规定的手术、检查、用药费用全部由生育保险承担。

注意：不属于基本医保支付范围的伙食费、单人间床位费等，不在报销范围内，需个人承担。

5. 不在定点医院做产检，还能享受补贴吗？

因故不在定点医院产检，或在定点医院产检但额度还有结余的，只要总额度没有用完，分娩时正常享受基本医保待遇的产妇，完成42天产后康复检查之后，可按规定申领剩余额度补贴。提请注意，申领剩余部分的生育妇女，住院分娩时须正常享受本市基本医保待遇。

6. 异地产检、外地生孩子，可以享受“无自付”吗？

可以。在外地定点医院产检和住院分娩，可刷医保卡（或医保电子凭证）按参保类型正常结算。“服务包”内由统筹支付的费用在每人4500元额度内抵扣，额度用完后按参保类型正常报销。上海、异地花费合并计算额度（不分先后），没用完可在生育后申领剩余补贴。

提示：目前全国跨省异地结算系统暂不支持生育费用直接结算，符合条件的异地住院分娩产妇，可按规定在生育后到医保经办窗口线下申请补差。

7. 参加居民医保的孕妈，也能享受“无自付”吗？

可以。正常参加上海居民医保的孕妈，待遇和职工医保孕妈一致，同样享受产检“服务包”和政策内分娩住院“无自付”。

8. 怀孕7个月以内流产，医疗费用如何结算？

已经建好“大卡”、在7个月内发生流产的，其医疗费用按职保或居保规定持卡结算，其中产检“服务包”内费用由生育保险支付，个人“无自付”。

9. 政策什么时候生效？已经怀孕还没生的可以享受吗？

政策10月1日起正式实施。只要10月1日零时处于妊娠状态，或因分娩住院尚未出院的孕产妇，都可以按规定享受新政待遇。相关执行细则正在抓紧制定，后续医保经办机构将及时发布。

如有更多疑问，可线上咨询“上海医保数字人”或拨打医保咨询服务热线12393。

来源：浦东发布